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遵義市醫保局創新模式開展醫保定點醫療機構基本醫療保險年度考核 築牢百姓健康屏障
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為規範醫保定點醫療機構醫保服務行為,保障醫保基金安全,維護參保人合法權益,遵義市醫療保障局製定了相關方案開展打擊詐騙醫保基金專項整治行動及縣級醫保定點醫療機構2021年度基本醫療保險考核。

考核采取第三方數據分析和醫保監管人員現場考核相結合的方式,對60家醫保定點醫療機構2021年1月1日至12月31日醫保基金使用情況進行全麵考核。考核第一階段2022年3月22日至4月30日遵義市醫保局組建考核組對市直9家醫保定點醫療機構進行考核;第二階段2022年5月6日至6月12日遵義市醫保局組建4個交叉考核組對各縣(市、區)二級以上醫保定點醫療機構進行交叉考核,市醫保局委派4個督導組分別對4個交叉檢查組進行同步跟蹤督導。

通過考核,全市各醫療機構對規範使用醫保基金的認識明顯增強。以前部分醫務人員往往隻關心醫療業務工作和醫療收入,對醫保政策、醫保基金的規範使用缺乏正確認識。接受考核後,相關醫務人員思想觀念發生了很大改變,主動學習相關醫保政策、醫保法律法規,改變了不正確的觀念。

在考核中發現部分醫保定點醫療機構存在無資質執業、重複收費、超標準收費、多收費、串換診療項目收費、違反診療規範過度治療、過度檢查、超醫保限製收費等。此次年度考核創新采用交叉考核的新模式,一是整合幾個縣(市、區)監管力量為一個考核組,考核隊伍得以壯大,監管力量得到增強;二是讓各縣(市、區)醫保隊伍走出屬地,打消了監管人員在屬地放不開手腳開展檢查的心理顧慮;三是將外地醫保定點醫療機構發現的違法違規問題,及時對屬地醫保定點醫療機構開展舉一反三、自查自糾和防範治理。交叉考核從以往抽查病曆方式轉變為全口徑數據篩查和現場檢查,監管力度明顯增強,精細化管理水平顯著提升。

遵義市醫療保障局在考核中嚴格落實依法監管規定,規範優化考核流程。為加強年度考核信息技術支持,經公開招標采購,遵義市醫療保障局購買第三方信息技術服務,對係統數據進行全麵分析,利用監管規則庫查找疑點問題,提取可疑違規數據,為考核組現場核查提供指向,考核工作效率明顯提高,保證了考核結果的客觀準確。

在考核中除了邀請醫保定點醫療機構醫療專家全程參與,遵義市醫療保障局還也利用考核結果反饋會的機會,對被考核醫療機構進行一次全麵深入的醫保政策宣傳培訓,推進醫療機構行業自律,自覺規範使用醫保基金。遵義市醫療保障局還印發了《遵義市醫療保障關於聯合開展打擊詐騙醫保基金專項整治行動及縣級醫保定點醫療機構交叉監督檢查的通知》,針對打擊欺詐騙保重點問題和領域,深入開展聯合檢查、聯合懲戒,保持打擊欺詐騙保的高壓態勢,維護參保人員的合法權益,築牢百姓健康屏障。


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