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市醫療保障局關於調整城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇的通知
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各縣、區(市)醫療保障局,市醫保服務中心,市醫療保障信息中心,各定點醫療機構:

完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌政策並逐步提高待遇保障水平,從醫保支付政策上最大限度向基層醫療機構傾斜,充分調動鄉村醫生看病的積極性。根據上級有關文件精神,結合我市醫保基金運行情況及參保人實際就醫需求,現就城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇調整有關事宜通知如下:

一、普通門診待遇

參保人在全市醫保定點醫療機構因疾病發生的符合醫保基金支付範圍內的普通門診醫療費用(含村醫門診診療費),由統籌基金按規定比例支付(具體支付比例如下圖),年度最高支付限額由現行的60//年調整200//年,年度限額僅限當年使用,不結轉到下一年度。普通門診報銷不設起付藥品不分甲乙類、國產進口,診療服務項目不分一般診療項目和特殊診療項目。                                                                                                                                                                                                                                                                  

醫療機構類型

村衛生室(社區衛生服務站)及未定級醫療機構

一級醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)

二級(縣級)醫療機構

支付比例

現行政策

調整後

現行政策

調整後

現行政策

調整後

60%

90%

60%

85%

不予支付

50%

  

二、工作要求   

(一)規範診療服務行為。定點醫療機構要嚴格按照醫療衛生法律法規、基本醫療保險“三目錄”、臨床診療規範、《處方管理辦法》等開展診療服務,做到合理診查、治療、用藥。定點醫療機構在HIS係統填寫完整門診日誌(村級衛生室、社區衛生服務站在醫保直通軟件係統中認真填寫門診記錄和登記門診日誌),並在處方(電子處方)上注明疾病診斷名稱,凡與疾病診斷不符或超出規定劑量用藥的費用,醫保基金一律不予支付,由定點醫療機構自行承擔。定點醫療機構要嚴格控製普通門診就診均次費用(特殊門診和門診特殊檢查除外)和複診率。

(二)加強基金使用監管。各縣(市、區)醫保局要綜合運用行政手段、協議管理、日常檢查、大數據比對等方式,規範普通門診醫保基金使用行為,強化普通門診醫保基金使用監管。

(三)規範醫療費用報銷途徑。參保人在統籌區內定點醫療機構發生的普通門診費用須憑有效就醫憑證(醫保電子憑證、社會保障卡、身份證等方式)直接結算,醫保經辦機構原則上不受理參保人在統籌區內定點醫療機構的普通門診醫療費用,因醫保信息係統故障、停機升級期間發生的醫療費用,由醫保經辦機構采取手工審核報銷。參保人在統籌區外定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用,由統籌區內縣級醫保經辦機構負責手工審核報銷,報銷標準參照貴州省基本醫療保險“三目錄”及遵義市醫療服務價格。

本通知自 202171 日起執行,由市醫保局業務科負責解釋。

2021616

(公開屬性:主動公開)


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