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​市醫療保障局關於落實慢特病門診保障製度的通知
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各縣、自治縣、區(市)醫療保障局,市醫保服務中心、市醫療保障信息中心,各定點醫療機構:

為貫徹《省醫保局關於進一步規範慢特病門診保障製度的通知》(黔醫保發〔202149號)以下簡稱“49號文件”文件精神,落實全省統一的慢特病門診保障製度,保障參保群眾合法權益,實現政策待遇平穩有效銜接,現就相關事項通知如下:

一、執行時間及病種

49號文件中除活動性肺結核病種執行時間為202211日外,其他病種開始執行時間202191日。為保障慢特病門診保障製度平穩有序過渡,設定49號文件執行過渡期,過渡期時間為202191日至20211231日。

二、過渡期政策執行

202191日起新辦理的門診慢特病病種屬於49號文件規定病種,並與遵義市基本醫療保險門診慢特病病種重合的,過渡期執行省醫保局有關辦理及待遇標準;過渡期前原認定的病種與49號文件規定病種重合的,過渡期按照本通知附件2有關待遇標準執行;不屬於49號文件規定的病種範圍的,繼續執行遵義市基本醫療保險有關政策規定。

    過渡期結束後政策執行

(一)過渡期結束後,全麵執行49號文件,過渡期前辦理的門診慢特病病種與省局文件規定病種重合的,統一執行省局有關規定待遇。

(二)將過渡期前已辦理城鎮職工醫保門診特殊疾病冠心病並心肌梗塞冠心病並嚴重心律失常冠心病並心髒擴大病種統一納入49號文件規定的冠心病(並心肌梗塞並嚴重心律失常並心髒擴大)病種管理。

(三)過渡期前已辦理城鎮職工醫保門診特殊疾病高血壓並心損害高血壓並腦損害高血壓並腎損害病種統一納入49號文件規定的原發性高血壓並心腎損害)病種管理。

(四)過渡期前已辦理城鎮職工醫保門診特殊疾病糖尿病並心損害糖尿病並腦損害糖尿病並腎損害糖尿病並周圍神經損害糖尿病並視網膜病變病種統一納入49號文件規定的糖尿病並心腎損害周圍神經病變及視網膜病變)病種管理。

(五)取消城鄉居民基本醫療保險門診慢性冠狀動脈粥樣硬化性心髒病病種,將過渡期前已辦理該病種的參保人員統一納入49號文件規定的冠心病(並心肌梗塞並嚴重心律失常並心髒擴大)病種管理。

(六)過渡期前已辦理城職工醫保和城鄉居民醫保腦血管意外後遺症病種的參保人統一納入49號文件規定的腦卒中(腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血)後遺症病種管理。

(七)不屬於49號文件規定的病種範圍的,繼續執行遵義市基本醫療保險門診特殊疾病有關政策規定。

四、使用特殊藥品

參保人門診使用與慢特病病種治療相適應的特殊藥品,過渡期待遇保障標準繼續執行(遵市醫保通〔2020130號)特殊藥品門診待遇保障政策,暫不執行49號文件規定;過渡期結束後,執行省醫保局統一管理規定。

五、城鄉居民醫保25種重大疾病

城鄉居民醫保參保人患耐多藥肺結核、Ⅰ型糖尿病(全年門診藥物治療),按49號文件規定辦理門診特殊疾病,執行省醫保局統一的慢特病門診管理規定,不再執行城鄉居民25種重大疾病政策。過渡期前已納入城鄉居民25種重大疾病管理的耐多藥肺結核、Ⅰ型糖尿病(全年門診藥物治療)按25種重大疾病相應待遇繼續治療至療程或周期結束;過渡期內療程或周期結束後,執行49號文件規定的門診待遇,不再執行25種重大疾病政策。血友病繼續執行25種重大疾病有關待遇保障政策。

六、異地就醫

門診慢特病病種參保患者,在統籌地區外產生的慢特病門診治療費用,按照統籌地區內對應定點醫療機構等級門診慢特病待遇保障標準報銷,暫不納入異地就醫備案管理。

七、政策銜接

(一)活動性肺結核患者在辦理門診慢特病認定時,須選定1家定點醫療機構作為其開展規範治療的定點醫院。在選定定點醫院並產生醫療費用數據後,一年內不能變更定點醫院。

(二)按照49號文件規定辦理的門診慢特病病種符合醫療救助條件的,納入遵義市醫療救助保障範圍。

(三)49號文件規定的門診慢性病病種不納入城鄉居民大病保險報銷範圍;49號文件規定的門診特殊疾病病種納入城鄉居民大病保險報銷範圍。

八、工作要求

(一)加強組織領導,落實待遇保障。

各縣(市、區)醫保局要按照本通知要求,精心組織,周密安排,加強宣傳,確保本通知要求全麵落實。要切實加強業務指導,高度重視規範統一慢特病門診保障製度的重要性,督促轄區定點醫療機構落實本通知規定。切實抓好政策落實,強化跟蹤管理,確保政策有效銜接。

(二)加強業務聯動,有效保障服務。

各縣(市、區)醫保局要做好醫保經辦人員和轄區定點醫療機構經辦業務培訓,推進標準化、規範化開展全省統一的門診慢特病製度落實工作,耐心解答群眾疑問。各定點醫療機構要嚴格落實醫療管理的主體責任,主動規範醫療服務行為,加強對醫務人員醫療行為規範性的監督管理,指導臨床醫師按照各個門特病病種診療規範、用藥指南、臨床路徑等開展診療服務。各級醫保經辦機構要及時處理政策執行過程的經辦問題,做好信息係統對接,優化服務方式,保障參保人享受便捷、高效的醫保經辦服務。

(三)加強基金監管,營造良好環境。

各縣(市、區)醫保局要加強醫保基金監管工作,完善定點醫藥機構協議管理製度,將門診慢特病醫保基金合理使用作為日常監督管理的重要內容。與定點醫藥機構履行協議約定保證金預留比例、年終考核等掛鉤。要暢通舉報渠道,持續深入開展打擊欺詐騙保行為,對套取、騙取醫保基金行為,要依法依規進行嚴厲查處,

本通知自印發之日起實施,其他有關慢特病門診保障規定與本通知不一致的,按本通知執行。遇重大問題需及時向市醫保局報告。

附件:1.省醫保局關於進一步規範慢特病門診保障製度的通知(黔醫保發〔202149號)

      2.遵義基本醫療保險門診慢特病病種信息表

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