2019年12月25日，遵義市醫療保障局印發《遵義市城鄉居民基本醫療保險門診統籌管理暫行辦法》（遵市醫保通〔2019〕121號，以下簡稱《辦法》），執行時間為2020年1月1日，現就《辦法》解讀如下。

一、製定的背景和必要性

為進一步完善城鄉居民醫療保障體係，滿足人民群眾的基本醫療需求，按照廣覆蓋、保基本、可持續的原則，建立城鄉居民醫保統籌基金和個人共同負擔門診費用的製度，製定本《辦法》。

    二、製定依據及過程

根據《省醫療保障局 國家稅務總局貴州省稅務局 省財政廳關於實施統一的城鄉居民基本醫療保險製度有關問題的通知》（黔醫保發〔2019〕61號）、《bob手机客户端登录 關於印發遵義市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》（遵府發〔2019〕15號）精神結合我市實際製定。

三、主要內容

（一）適用範圍。參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員。

（二）實施內容。《辦法》共計7章26條，第一章總則。明確了門診統籌管理形式和門診就醫費用執行審核標準等；第二章門診統籌待遇。明確了門診統籌包含的各類待遇及待遇支付政策等；第三章病種認定及標準。明確了門診統籌中各類慢性疾病、重大疾病的申辦流程及認定標準等；第四章基金支付結算。明確了門診統籌費用支付限額及參保人員、醫療機構和大病保險承辦機構的結算方式；第五章就醫服務及管理。明確了醫療機構應提供的就醫服務及醫保經辦機構對其的監督管理等；第七章附則。明確了《辦法》實施時間、待遇標準適時調整等事項。

（三）實施年度及相關文件廢止。《辦法》自2020年1月1日起施行，原城鎮居民醫保和新農合門診統籌政策文件同時廢止。

四、《辦法》主要特點

（一）擴大門診統籌待遇。門診統籌含普通門診統籌、特殊門診統籌、門診特殊檢查、門診留觀和門診醫保談判藥品等醫療待遇，其中特殊門診統籌包括普通慢性疾病門診和重大疾病門診，其中普通慢性疾病門診包含“高血壓未發生靶器官損害”和“糖尿病未發生靶器官損害”（以下簡稱“兩病”）和普通慢性病。

（二）提高醫療服務管理。為提高醫療經辦服務，強化便民利民措施，在統籌區內就醫的參保人員，可由具備特殊門診病種診斷能力的縣級及縣級以上公立醫院、精神病專科醫院按慢性特殊病病種申辦標準進行認定辦理。其中“兩病”可在鄉(鎮)衛生院和公立社區衛生服務中心按相關標準進行認定辦理。

（三）尊重曆史，保障待遇水平穩步提升。為避免城鄉居民醫保製度整合後，原新農合和原城鎮居民參保人員部分醫療待遇受損，特規定在本《辦法》下發前已辦理我市特殊門診疾病的參保人員，該疾病病種未列入本辦法規定的，繼續享受原病種待遇。

（四）實行動態化調整。城鄉居民門診統籌待遇政策根據我市經濟社會發展水平、醫保基金運行情況等由市醫保局適時進行調整。