各縣、自治縣、區（市）醫療保障局、衛生健康局、財政局：

為認真貫徹落實市政府《關於全麵推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的實施意見》（遵府發〔2019〕9號）精神，進一步深化醫藥衛生體製和醫保支付方式改革，加快推進緊密型縣域醫療衛生共同體（以下簡稱“醫共體”）建設，現就醫共體醫保支付方式改革試點工作有關事宜通知如下：

一、基本原則

（一）堅持三醫聯動，統籌推進。以保基本、強基層、建機製和公平可及、群眾受益為立足點，統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，引導參保群眾有序就醫，促進分級診療製度建設。

（二）堅持保障基本，安全可控。按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”和“總額預算、規範管理、超支不補、結餘留用”的原則，推進醫共體建設發展，更好發揮區域醫療服務體係整體效益，促進醫共體成員單位從規模擴張向內涵式發展轉變。

（三）堅持科學管理，多方共贏。科學設定考核評價體係，強化監督管理，科學考核評估，激發醫療機構內生動力，規範醫療服務行為，促進優勢醫療資源服務下沉，提升基層醫療機構診療服務能力，強化藥品供應保障，逐步形成急慢分治，上下貫通的就醫新格局，維護“醫、保、患”三方合法權益，實現多方共贏的目標。

(四)堅持積極穩妥，有序推進。醫共體醫保支付方式改革既要積極探索，又要立足實際穩步推進，防止不切實際一哄而起，有效防範化解風險。

二、實施範圍

由醫共體試點縣（市、區）根據醫共體建設推進情況，在既有利於推進醫共體建設又確保基金管理規範和安全的前提下，由縣（市、區）醫療保障局、衛生健康局、財政局共同擬定醫共體醫保支付方式改革試點工作方案，報縣（市、區）人民政府審定後組織實施。

三、基金預算

（一）縣域醫共體預算。縣（市、區）醫保局嚴格按照市醫保局下達的城鄉居民年度預算總額，扣除質量保證金（原則上為5％）、縣域內未加入醫共體醫療機構預算基金等費用後，確定醫共體年度支出預算總額。

（二）醫共體內部預算。醫共體牽頭醫療機構根據下達年度預算總額，合理製定醫共體內部各醫療機構年度預算。

四、基金撥付

（一）試點縣（市、區）醫保局根據醫共體年度預算總額，按月將基金預撥給醫共體牽頭醫療機構。

（二）醫共體牽頭醫療機構對預撥基金實行專帳管理、獨立核算、專款專用，嚴格執行國家統一的基金財務、會計、預決算等管理製度，不得擠占、挪用。

五、基金結算

（一）患者縣內就診費用結算。試點縣（市、區）患者在縣域內定點醫療機構住院所發生的費用通過醫保信息係統直接結算報銷。

（二）患者縣外就醫費用結算。按照“方便群眾、快捷便捷”的原則，醫共體參保患者縣外就診費用，實行現場“一站式”結算。參保人由於各種原因未能即時結算的，可自由選擇在統籌區內縣級醫保經辦服務機構申辦手工審核結算報銷。縣域醫共體參保人在縣外就醫結算報銷費用，由參保人員所屬縣（市、區）醫保局進行結算支付。

（三）醫保經辦機構與醫共體結算。縣級醫保經辦服務機構按月向醫共體牽頭醫療機構預付基金時，應扣除醫共體參保人上月在縣外就醫結算報銷已支付醫保基金金額，並進行季度、年終審計清算。

（四）醫共體內部醫保基金結算。牽頭醫療機構負責審核醫共體內成員單位每月醫保報銷費用，審核後按月將基金撥付到醫共體成員單位。

六、清算審計

縣（市、區）醫保局應嚴格按照有關規定，對醫共體醫保基金使用情況進行季度、年終清算審計，並將清算審計報告報及時市醫保局備案。

七、超支結餘

按照“超支不補、結餘留用”的原則，醫共體年度醫保基金支出超出預算總額的一律不予支付，結餘醫共體留用。醫共體留用基金用途、分配、管理等，由縣（市、區）衛生健康局牽頭，會同醫保局、財政局共同製定管理辦法，報縣（市、區）人民政府批準實施。

八、保障措施

（一）加強組織領導。各地要切實加強對醫共體醫保支付方式改革試點工作的組織領導，在製定工作方案、規章製度、監管辦法、考核細則等過程中，要嚴格執行國家、省、市有關政策，確保醫共體醫保支付方式改革試點工作在國家政策框架範圍內依法有序推進。並將醫共體年度預算、支付結算、監督管理、考核評估等相關文件和運行情況報市醫保局備案，遇重大問題要及時報告。

（二）加強內部管理。試點縣（市、區）醫療機構須嚴格遵守相關法律法規和協議管理約定，加強內控製度建設，規範診療服務行為，減少過度檢查、用藥和治療，防止醫療服務質量“縮水”。對違規支付、監守自盜、內外勾結等行為要嚴查嚴處，確保行為規範和基金安全。要建立健全目標明確、權責清晰、監管有效的管理機製，真正構建權利與責任對等、效益與服務同步、管理與發展並重的緊密型醫療共同體。

（三）做實分級診療。市、縣衛生健康局要統籌指導醫療機構加強服務能力建設，提升縣級醫療機構大病救治能力，製定科學合理的轉診轉院標準、病種等，引導患者在醫共體內部合理轉診和降低轉出縣外就醫發生率，努力實現縣域就診率達90%、基層就診率達65%左右的目標，逐步形成“小病不出鄉、大病不出縣”有序就醫格局。

（四）提升基層能力。市、縣衛生健康局要統籌指導醫共體醫療機構，通過績效管理、技術指導和基金合理分配等措施，提升鄉、村醫療和公共衛生服務能力，強化慢病管理和健康教育，做實家庭醫生簽約工作，織密補牢醫療服務網底。

（五）確保待遇落實。試點縣（市、區）醫共體各醫療機構要切實保障參保人基本醫療需求和權益，提高醫療服務質量，嚴格執行政策，保障患者待遇，確保參保人醫療保障待遇水平不降低。

（六）加強運行監測。醫共體牽頭醫療機構要按月將病人流向、基金流向和運行管理工作存在的問題上報同級醫療保障、衛生健康部門，並針對存在問題采取切實有效的措施。試點縣（市、區）醫保局要加強醫保基金運行監測和分析，對醫共體醫保支付方式改革試點工作偏離正確方向、醫保基金出現虧空風險等重大問題，要及時向當地黨委、政府報告，並根據情況及時采取有效措施，維護參保人員權益，確保醫保基金安全。

（七）強化監督管理。試點縣（市、區）醫療保障、衛生健康、財政等部門要切實加強對醫共體醫保支付方式改革試點工作的監督管理，以促進分級診療和群眾看好病、少花錢等為目標，製定醫共體和醫保基金績效考核評估細則，將牽頭醫療機構醫療資源下沉、收治病種結構優化、醫療費用控製、實際費用占比、自費項目比例、醫保違規違約情況等納入指標考核體係。建立群眾滿意度測評、醫保醫師“黑名單”等製度，規範醫療服務行為，依法依規嚴查嚴處欺詐騙保行為，提高基金使用效益和患者滿意度。

（八）加大宣傳力度。試點縣（市、區）要強化宣傳和政策解讀，加強輿情監測分析，做好正麵引導，爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施醫共體醫保支付方式改革試點工作營造良好的社會氛圍。