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《遵義市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製實施方案》已經bob手机客户端登录 常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

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2022年6月30日

遵義市建立健全職工基本醫療保險門診共濟

保障機製實施方案

根據《省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的實施意見》(黔府辦發〔2021〕27號)要求，為進一步發揮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)統籌共濟功能，切實減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔，結合我市實際，特製定本方案。

一、主要目標

按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地製宜”原則，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機製，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現職工醫保基金內部結構更加優化，個人賬戶管理機製更加完善，門診醫療費用支付方式更加科學，門診統籌醫保管理和基金監管機製更加健全，職工醫保製度更加公平、更可持續。

二、重點工作

(一)改進個人賬戶計入辦法。從2023年1月1日起，單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員其個人賬戶由統籌基金按定額劃入，按2021年遵義市退休人員基本養老金平均水平的3%確定。調整統籌基金和個人賬戶結構後增加的統籌基金主要用於建立普通門診統籌保障機製，提高參保人員門診待遇。

(二)建立普通門診統籌保障機製。將職工醫保參保人員普通門診政策範圍內醫療費用納入統籌基金支付範圍，職工在醫保定點醫療機構就診的，年度起付標準確定為150元，年度最高支付限額2000元。根據不同醫療機構級別設置梯度支付比例，其中，一級及以下醫療機構(含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、綜合門診部、社區衛生服務站、診所、村衛生室等)支付比例為70%，二級醫療機構支付比例為60%，三級醫療機構支付比例為50%，退休人員支付比例高於在職職工5個百分點。

(三)優化慢特病待遇結構。規範門診慢特病病種名稱、辦理標準、待遇政策，適當放開符合條件的慢特病病種患者門診就醫定點醫療機構的數量限製，更好滿足參保人員醫療需求。

(四)規範個人賬戶使用範圍。個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可以在實現聯網結算的定點醫藥機構直接共濟使用，定點醫藥機構不具備直接共濟使用條件的，參保人員可憑有關結算票據到醫保經辦機構申請個人賬戶支付。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，個人賬戶餘額可以結轉使用。職工醫保關係轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶餘額無法轉移接續的，可申請一次性清退。

(五)提升基金使用效率。建立健全醫保基金安全防控機製，嚴厲打擊欺詐騙保行為，強化對醫療行為和醫療費用的監管。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體係，引導定點醫療機構規範提供診療服務。擴大門診費用異地就醫直接結算範圍，符合條件的職工醫保參保人員能夠在聯網定點醫療機構實現普通門診費用跨省直接結算，定點醫藥機構不具備直接結算條件的，參保人員可憑有關結算票據到醫保經辦機構申請醫保基金支付。市內普通門診統籌費用須在定點醫療機構直接結算。逐步將更多門診慢特病的相關治療費用納入異地就醫直接結算範圍。協同推動基層醫療服務體係建設，完善家庭醫生簽約服務，支持基層醫療機構做好日常慢性病管理和常見病診治。嚴格執行《長期處方管理規範(試行)》規定，落實慢特病參保患者常用藥品長期處方管理，支持鼓勵基層醫療機構開具長期處方。對納入“雙通道”管理的藥品在定點零售藥店和定點醫療機構施行統一的報銷政策，增加藥品供應渠道和患者用藥選擇，為參保患者購藥提供更加便捷、可及的服務。

三、工作要求

(一)加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機製是深化醫療保障製度改革的重要內容，涉及全市廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各縣(市、區)人民政府、新蒲新區管委會要高度重視，切實加強領導，建立協調機製，抓好工作落實。個人賬戶家庭共濟自2022年9月底前執行;改進個人賬戶計入辦法和普通門診統籌保障政策統一自2023年1月1日起執行。要妥善處理好改革前後的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。

(二)強化部門協同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和市場監管等相關部門要密切配合，上下聯動，形成合力，確保改革有序推進。醫療保障部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機製改革和政策效果評估等相關工作;衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規範診療行為，為參保人員提供優質醫療服務;財政部門要做好職責範圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫療保障部門及時結算定點醫藥機構費用;人力資源社會保障部門要及時提供全市退休人員基本養老保險平均水平等相關數據;市場監管部門要加強藥品生產、流通環節藥品質量安全監管，規範藥品流通經營秩序。

(三)注重宣傳引導。各縣(市、區)、新蒲新區要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀有關政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機製對減輕參保人員醫療費用負擔、促進製度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機製，積極主動回應社會關切，營造良好的社會輿論氛圍。